Председателю суда
                                                                                              от _________________________________
                                                                                                          (Ф.И.О.) 
                                                                                              Адрес: _____________________________
                                                                                              (проживания гражданина или адрес
                                                                                              и название представляемой организации) 

Обращение гражданина (представителя организации) 
по фактам коррупционных проявлений

В соответствии с Конституцией Российской Федерации; Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» сообщаю,

что «____» _____________ 20 __ г. совершен факт коррупционного проявления, а именно:

________________________________________________________________________________

(фамилию, имя, отчество гражданского служащего и замещаемую им должность;

описание нарушения гражданским служащим требований к служебному поведению или признаков личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов;  данные об источнике информации)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________  

« ____» ____________ 20____ г.                                                   ____________________

                                                                                                     (подпись заявителя)