Начальнику Управления Судебного департамента в Тверской области

Данилову Ю.Ю.

________________________________

(председателя, заместителя председателя, судьи, мирового судьи) (районного/городского/ межрайонного/ судебного участка) (ФИО)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу разово удержать из моей заработной платы вступительный взнос в размере 1200,00 рублей и перечислить его на счет Общероссийской общественной организации «Российское объединение судей».

«_____» ________20__ года                                                        ________________

(подпись)