Начальнику Управления Судебного департамента в Тверской области

 Данилову Ю.Ю.

  ________________________________

(председателя, заместителя председателя, судьи, мирового судьи) (районного/городского/ межрайонного/ судебного участка) (ФИО)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу разово удержать из моей заработной платы членские взносы в размере 2500,00 рублей и перечислить их на счет Общероссийской общественной организации «Российское объединение судей».

«_____» ________20__ года                                                         ________________

                                                                                                                                 (подпись)